A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o custeio de exames realizados no exterior não é obrigatório para operadoras de planos de saúde. A decisão foi unânime na sessão do dia 5 de agosto. Na ação original, uma beneficiária buscava a autorização para a realização do exame Mammaprint/Symphony, prescrito pelo médico para investigação e tratamento de câncer de mama.
A Unimed Marília negou a cobertura, alegando que o procedimento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o contrato não prevê exames fora do período de internação hospitalar. No recurso ao STJ, a Unimed argumentou ainda que a técnica não foi solicitada por médico geneticista e que é realizada fora do território nacional. De acordo com as alegações da operadora, haveria uma violação ao artigo 10 da Lei 9.656/98, que limita a cobertura dos planos de saúde exclusivamente ao Brasil, salvo exceções expressas em contrato.
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Na segunda instância, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), havia determinado que a cobertura era obrigatória e que a negativa era abusiva. O acórdão especifica que, apesar do rol da ANS ser taxativo, ele admite exceções quando comprovada a necessidade do tratamento. A decisão considerou ainda que a coleta do material genético é feita no Brasil, mesmo que o exame seja realizado no exterior.
Ainda assim, a 3ª Turma acolheu acolheu o pedido da operadora, para reformar a decisão e desobrigar a cobertura de procedimento realizado em outro país. No final do ano passado, o colegiado já havia decidido de forma semelhante, no REsp 2167934/SP, também da Unimed Marília contra beneficiária que solicitava cobertura de exame contra câncer de mama realizado no exterior.
O processo tramita como Recurso Especial (REsp) 2197919/SP.
