A judicialização da saúde suplementar consolidou-se como um dos maiores desafios do setor, comprometendo a previsibilidade atuarial e a sustentabilidade econômica das operadoras. O debate sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — se taxativo ou exemplificativo — tornou-se central, definindo os limites de cobertura e o equilíbrio do sistema mutualista.
Com notícias da Anvisa e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para empresas do setor
Até 2022, prevalecia o entendimento de que o rol da ANS era exemplificativo. Essa interpretação, ao admitir a cobertura de terapias não listadas mediante simples prescrição médica, ampliava o acesso do beneficiário, mas criava instabilidade regulatória e financeira para as operadoras, obrigadas a custear tratamentos sem comprovação técnica ou previsão atuarial.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) promoveu uma inflexão relevante ao reconhecer a taxatividade do rol, ainda que com exceções para casos de ausência de alternativa terapêutica, comprovação científica e recomendação médica fundamentada. A decisão buscou equilibrar proteção ao consumidor e preservação do mutualismo, restabelecendo previsibilidade contratual sem, contudo, encerrar a controvérsia.
Posteriormente, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, atribuindo caráter exemplificativo ao rol e ampliando as coberturas obrigatórias. A inclusão de tratamentos não previstos, mediante recomendação técnica ou comprovação científica, foi vista como avanço social, mas trouxe insegurança regulatória, ao flexibilizar limites contratuais e aumentar o risco de decisões judiciais sem base técnica ou econômica.
O resultado foi um sistema tensionado entre o ideal de acesso e a necessidade de sustentabilidade. A ausência de previsibilidade nos custos e o aumento da judicialização geraram desequilíbrios atuariais, pressionando os preços dos planos e, indiretamente, o Sistema Único de Saúde (SUS). A ampliação das coberturas sem respaldo técnico acabou tornando o setor mais vulnerável e dependente de nova resposta institucional.
Essa resposta veio do Supremo Tribunal Federal (STF), que, em setembro de 2025, ao julgar ação proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, restabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS. A Corte reconheceu que a ampliação indiscriminada comprometia a previsibilidade contratual e fragilizava o mutualismo, pilares da saúde suplementar. Contudo, admitiu exceções cumulativas: inexistência de alternativa terapêutica, comprovação científica robusta, registro na Anvisa e parecer técnico favorável.
A decisão buscou harmonizar técnica e proteção, devolvendo segurança jurídica ao setor e preservando espaço para casos excepcionais fundamentados. Em essência, reafirmou que a saúde suplementar exige regulação técnica e não pode se submeter exclusivamente à sensibilidade judicial.
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Entretanto, a eficácia prática dessa decisão depende da maturidade do Poder Judiciário. As tutelas de urgência permanecem como principal vetor de desequilíbrio, impondo às operadoras o custeio imediato de tratamentos antes da análise probatória. Mesmo com parâmetros mais rígidos, a tendência de deferir liminares diante da urgência médica mantém o ciclo de imprevisibilidade financeira.
Nesse cenário, ressurge a Teoria do Ressarcimento Oposto, idealizada em 2021, como instrumento de justiça e reequilíbrio econômico. A proposta reconhece que as operadoras, quando compelidas judicialmente a custear tratamentos indevidos — posteriormente reconhecidos como não obrigatórios —, deveriam poder compensar esses valores com os montantes devidos à ANS a título de ressarcimento ao SUS.
Tal compensação não representa privilégio, mas mecanismo de correção estrutural. O ressarcimento ao SUS impõe às operadoras o dever de reembolsar o sistema público quando seus beneficiários são atendidos pelo SUS em hipóteses não cobertas contratualmente. Se o Judiciário impõe à operadora o custeio de um tratamento privado que se revela indevido, cria-se uma assimetria: a empresa arca com um custo ilegítimo, sem reequilíbrio posterior. A compensação, portanto, restabelece a justiça entre os entes do sistema e preserva a integridade do mutualismo.
Além disso, gera efeito pedagógico relevante. Ao saber que valores pagos em liminares revertidas poderão ser compensados, o próprio Judiciário tende a adotar postura mais cautelosa, reforçando a racionalidade técnica das decisões. Assim, a teoria contribui não apenas para o equilíbrio econômico, mas também para a qualificação institucional da prestação jurisdicional.
Sua aplicação é tecnicamente viável. O mecanismo de compensação poderia ser regulamentado pela ANS, aproveitando os procedimentos já consolidados para o ressarcimento ao SUS. Bastaria permitir o abatimento de valores pagos em cumprimento de decisões judiciais posteriormente revogadas, mediante comprovação do trânsito em julgado. Isso reduziria o impacto financeiro das judicializações indevidas, sem criar novos encargos regulatórios.
Sob o ponto de vista sistêmico, os benefícios são evidentes. As operadoras teriam previsibilidade e segurança jurídica; o sistema manteria sua sustentabilidade; e os beneficiários preservariam o acesso a planos com preços estáveis. A longo prazo, o ressarcimento oposto fortaleceria a cultura de decisões judiciais equilibradas, nas quais o direito à saúde e a sustentabilidade do sistema se complementam.
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Eticamente, a teoria não busca restringir o acesso à Justiça nem reduzir a proteção ao paciente, mas impedir que o custo de decisões indevidas recaia sobre a coletividade. Preservar o mutualismo é, em essência, proteger o direito coletivo à saúde suplementar sustentável — sobretudo para as classes médias e trabalhadoras que dependem do equilíbrio atuarial.
A adoção da teoria também estreitaria o diálogo entre o sistema regulatório e o Poder Judiciário. Ao vincular a compensação à decisão final e ao trânsito em julgado, o modelo reforça a importância de decisões técnicas e reduz o espaço para judicializações oportunistas. Assim, o ressarcimento oposto reequilibra financeiramente o setor e aperfeiçoa a relação entre regulação e jurisdição.
Sua compatibilidade técnica e jurídica é evidente. A ANS possui base normativa suficiente para viabilizar o mecanismo, e a Constituição Federal, ao consagrar os princípios da razoabilidade e do equilíbrio contratual, legitima instrumentos compensatórios entre obrigações correlatas. O ressarcimento oposto não exige ruptura legislativa, mas apenas uma leitura coerente e moderna do sistema existente.
Além disso, o modelo reforça o conceito de regulação responsiva, que propõe a adaptação constante das políticas públicas à realidade social e às reações dos agentes regulados. Em um ambiente de intensa judicialização, esse tipo de resposta adaptativa é essencial para conciliar estabilidade e proteção ao consumidor.
Revisitar a Teoria do Ressarcimento Oposto em 2025 revela sua atualidade e urgência. Se em 2021 ela se apresentava como proposta inovadora, hoje é uma alternativa concreta diante da insegurança jurídica provocada pela oscilação entre decisões e leis sobre o rol da ANS. Sua adoção representaria não apenas a proteção das operadoras, mas a preservação de todo o ecossistema da saúde suplementar — garantindo que a solidariedade contratual e o direito individual coexistam de forma justa e sustentável.
A evolução jurisprudencial e legislativa demonstra, assim, que a discussão sobre o rol da ANS vai além de um embate entre consumidores e operadoras: trata-se de um tema de justiça distributiva, técnica e financeira. A Teoria do Ressarcimento Oposto se consolida, portanto, como um instrumento de equidade e estabilidade, capaz de compatibilizar o direito individual à saúde com a necessária viabilidade econômica do sistema.
