Fraudes na saúde suplementar: o desafio da regulação

Os estudos mais recentes estimam que as fraudes e desperdícios equivalem a algo entre 11,1% a 12,7% do total das receitas do setor de saúde suplementar. Em valores, isso quer dizer que fraudes e desperdícios são responsáveis por prejuízos anuais de mais de R$ 30 bilhões^[1].

Um levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) indica que as operadoras de planos de saúde têm reagido às fraudes, como demonstra o aumento exponencial, nos últimos anos, de notícias-crime e ações judiciais apresentadas e propostas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos^[2].

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já reconheceu a gravidade do problema e divulgou a adoção, no âmbito de suas atribuições fiscalizatórias, de medidas concebidas para dificultar a atuação de fraudadores^[3].

Ocorre que as iniciativas regulatórias da agência costumam priorizar a proteção dos beneficiários dos planos de saúde e, ao fazê-lo, acabam, muitas vezes, por impor às operadoras obrigações e restrições que dificultam o combate às fraudes e deixam o sistema de saúde suplementar ainda mais vulnerável. É preciso, portanto, que a ANS esteja mais atenta a esse indesejável efeito colateral da regulação.

Para a proteção da integridade do sistema de saúde suplementar e como forma de alcançar um maior equilíbrio entre os legítimos interesses de todos os stakeholders, é fundamental que o marco regulatório do setor seja atualizado para contemplar, de forma mais realista e direta, o desafio do combate às fraudes. E isso passa pela adoção de novas normas suscetíveis de estimular e respaldar eficazmente as iniciativas antifraude das operadoras de planos de saúde.

Um bom exemplo disso é a nova Resolução Normativa ANS 623, que acaba de entrar em vigor e define as regras de atendimento a serem observadas pelas operadoras. Dentre as diretrizes que, nos termos do artigo 4º da resolução, devem orientar o atendimento aos beneficiários, não há nada relativo a fraudes ou outras irregularidades. E embora a resolução imponha às operadoras prazos bastante exíguos para resposta às solicitações de cobertura assistencial, não consta nenhuma ressalva para casos de fundada suspeita de fraude.

Isso ainda é agravado pelo § 5º do artigo 12 da resolução, na medida em que veda “respostas genéricas”, como “em análise” ou “em auditoria”. O resultado é o seguinte: ainda que não se trate de urgência ou emergência e haja indícios relevantes de fraude, demandando a realização de diligências investigativas, a operadora se vê, muitas vezes, obrigada a autorizar os serviços e procedimentos se não tiver condições de apresentar uma negativa conclusivamente fundamentada nos exíguos prazos previstos, sob pena de incorrer na sanção do artigo 99 da RN ANS 489/2022.

E isso se aplica mesmo aos casos em que a apresentação de solicitação de procedimento ou serviço assistencial é feita pelo próprio prestador em nome do beneficiário (§ 2º do artigo 10), embora seja notório que essa previsão abre uma enorme janela de oportunidade para solicitações fraudulentas mediante o uso indevido, consentido ou não, de dados de beneficiários.

A disciplina do tratamento administrativo das Notificações de Intermediação Preliminar (NIP) padece da mesma omissão regulatória. A RN ANS 483/2022 dispõe que a NIP é um instrumento de avaliação e solução de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Nas hipóteses em que a NIP configura uma demanda de reclamação, a resolução prevê que a operadora deve adotar as medidas necessárias para a solução da demanda do beneficiário em 5 ou 10 dias úteis, a depender do caso, e não contempla a possibilidade de dilação em caso de comprovada necessidade de diligências investigativas por indícios de fraude, nem quaisquer outras adaptações procedimentais aplicáveis a reclamações oriundas de ações potencialmente fraudulentas.

E isso tudo embora a NIP seja, muitas vezes, utilizada por fraudadores para forçar as operadoras a atenderem solicitações suspeitas antes que sejam capazes de aprofundar a investigação dos indícios da fraude.

Outro exemplo ilustrativo da necessidade de atualização do marco regulatório é a falta de normas respaldando a recusa de contratantes e beneficiários contra os quais haja fundada suspeita de inidoneidade ou atuação fraudulenta. A Lei 9.656/1998 e a RN ANS 557/2022 autorizam a rescisão unilateral de contratos por fraude e existem normas impondo às operadoras a adoção de controles para a detecção e informação ao Coaf de indícios de crimes comumente associados a fraudes (RN ANS 529/2022).

Apesar disso, inexistem ressalvas expressas à regra da proibição de seleção de riscos para a contratação de planos de saúde (artigo 22) e a interpretação da ANS é no sentido de que “ninguém pode ser impedido de contratá-los” se forem cumpridos os requisitos da legislação (Súmula Normativa 27/2015 e Nota da ANS de 20/5/2024^[4]). Isso traz insegurança para as operadoras que já adotam políticas de integridade e conformidade mais maduras e robustas, prevendo procedimentos voltados à prevenção de contratações fraudulentas ou com contratantes inidôneos.

Seria importante, diante disso, que as normas regulatórias estimulassem e respaldassem de forma mais explícita e assertiva a adoção e a aplicação de políticas similares, eliminando a insegurança jurídica que existe a respeito, mediante novas normas autorizativas da negativa de contratação em casos de fundada suspeita de fraude, sobretudo em planos empresariais, devido à grande recorrência dos chamados “falsos coletivos”.

Esses são apenas alguns exemplos de um vazio regulatório que dificulta a prevenção e o combate às fraudes e requer imediata atenção por parte da ANS. Espera-se que o diálogo e a colaboração entre a agência, as operadoras e as entidades representativas dos beneficiários e prestadores provoquem o aprimoramento regulatório necessário, dando maior segurança e respaldo às políticas de prevenção e combate às fraudes e incluindo a eficácia de tais políticas de integridade nos indicadores de avaliação das operadoras, a exemplo do que já se faz com outros indicadores, nos termos da Resolução Normativa ANS 505/2022.